В последнее время о реформе здравоохранения можно услышать часто. Говорят много и разное. Хотелось бы знать, чего ждать обычному луганчанину в недалеком будущем, и насколько масштабные грядут изменения в сфере здравоохранения. О реформе, основных ее направлениях и перспективах мы поговорили с Главным врачом Луганского областного наркологического диспансера, главным наркологом области, кандидатом медицинских наук, председателем постоянной комиссии Луганского городского совета по вопросам социальной защиты населения, образования, охраны здоровья, культуры, физкультуры, спорта и молодежной политики Николаем Алексеевичем ОВЧАРЕНКО. Пишет газета «Жизнь Луганска»
- Николай Алексеевич, зачем нам нужна реформа в системе здравоохранения? Почему сейчас остро встал вопрос о ее проведении?
- Ничего случайного нет. В нашей стране начала реализовываться программа социально-экономических реформ, предложенная в ходе предвыборной компании генератором идей Президентом Украины Януковичем В.Ф. Программа была утверждена в мае 2010 года на заседании Комитета по экономическим реформам, которую лично возглавляет Президент Украины. А заместителем, куратором всех социально-экономических реформ в государстве является первый заместитель Главы Администрации Президента Украины Акимова И.М. В программе социально-экономических реформ есть большой раздел «Реформы в системе здравоохранения».
В чем смысл реформы?
Первое. Повышение качества медицинского обслуживания населения.
Второе. Улучшение финансирования системы здравоохранения и, самое главное, повышение эффективности использования финансовых ресурсов, которые направляются в систему здравоохранения.
Третье. Внедрение четких критериев оценки стандартов качества лечения пациентов.
Четвертое. Повышение статуса врача от чего, в конечном счете, выигрывает пациент.
- Какие основные стратегические направления реформы в здравоохранении?
- Я их сейчас обозначу, а потом постараюсь коротко дать характеристику.
Первое направление. Это оптимизация системы учреждений здравоохранения.
Второе направление. Изменение системы финансирования учреждений здравоохранения.
И третье направление - изменение стандартов качества лечения всех пациентов, которые обращаются за медицинской помощью. Другими словами, совершенствование системы контроля качества предоставляемых услуг.
Итак, коротко по направлениям. Самое непростое направление - это оптимизация системы сети учреждений здравоохранения. Я приведу несколько цифр. На сегодняшний день в Украине количество больничных коек практически в два раза превышает количество таковых в странах Евросоюза. У нас в Украине показатель составляет 91, в странах Евросоюза средний показатель обеспеченности всеми койками (первичного, вторичного и третичного уровня) - 55.
Количество лечебно-профилактических учреждений в системе здравоохранения в два раза превышает этот показатель в странах Евросоюза. Вместе с тем, при том, что количество коек в два раза выше и количество учреждений в два раза больше, смертность в нашей стране, наоборот, в два раза выше, чем в странах Евросоюза. Да, безусловно, в этих странах в среднем на систему здравоохранения выделяется 7% ВВП, у нас же на всех уровнях финансирования всего 4% ВВП. А теперь, исходя из вышеизложенного, если денег не хватает, если коек больше, учреждений больше, а смертность в два раза выше, значит такая система здравоохранения, которая существует, она неэффективна. Я рассуждаю как управленец, как менеджер.
Наш городской бюджет выделяет 400 миллионов гривен на систему здравоохранения. Каждый налогоплательщик желает, в случае острой необходимости, получить квалифицированную, качественную медицинскую услугу. Я убежден, что нам необходимо к этим категориям привыкать. Не помощь, а услугу. Потому что любая операция, даже самая небольшая, или терапевтическое вмешательство, это, по сути, услуга, которую оказывает медицинский работник конкретному пациенту. Соответственно, каждая услуга имеет определенную стоимость. Потому что при операции врач применяет технологии (обезболивающие лекарства, соответствующую аппаратуру, методы диагностики и т.д.).
Медицина, по большому счету, это большая отрасль. Современная медицина - это очень дорогостоящие технологии. Так вот, когда у нас есть определенная сумма денег, мы должны четко определить, куда эти деньги направить, как их правильно распределить.
Однозначно, что существующую систему и учреждения здравоохранения необходимо оптимизировать. Я не говорю сократить.
Приведу простой пример. Хирург у нас в среднем делает десять операций в месяц, а скажем, в странах Евросоюза - ровно в четыре раза больше. Если хирург оперирует каждый день и делает несколько операций, качество этих операций будет выше. Это бесспорно. Чем больше операций делается в больнице, тем естественно стоимость одной операции меньше. Вот вам и экономика. То есть оптимизация коечной сети и сети лечебно-профилактических учреждений необходима, прежде всего, для того, чтобы направлять ресурсы туда, где они будут максимально эффективно использоваться. А у нас в Луганске в одном хирургическом отделении показатели хирургической активности составляют 50%, в другом - 5%.
Знаю, что будет много скептиков. Как депутат городского совета, председатель профильной комиссии, приемлю только профессиональных оппонентов и вопросы, которые задаются по существу. Давайте дискутировать, считать. А когда начинаем анализировать, становится очевидным, что нам нужна концентрация ресурсов, укрупнение лечебно-профилактических учреждений. В Луганске на сегодня 27 лечебно-профилактических учреждений. Я считаю, это не самый разумный подход к расходованию средств городской громады. Это мое мнение.
Теперь второе направление, которое неразрывно связано с первым. Это изменение финансирования системы здравоохранения. У нас сейчас, так называемый, кошторисный принцип. То есть независимо от того, сколько операций делается в той или иной больнице, или сколько пациентов лечится в ней, в соответствии с кодом экономической классификации на любую больницу выделяется определенное количество денег. И их на сегодняшний день не хватает. У нас по городу дефицит по заработной плате 8 миллионов гривен. Нам сегодня нечем оплачивать ночные, праздничные дежурства. Это социальная проблема. Труд работников здравоохранения, несомненно, должен оплачиваться.
В соответствии с новой концепцией реформирования здравоохранения предлагается программно-целевой метод финансирования учреждений здравоохранения. Или, иными словами, предлагается финансирование по системе глобального бюджета. Это касается, прежде всего, учреждений стационарных больниц. В чем смысл, и в чем коренное отличие кошторисного метода от программно-целевого? В кошторисном много кодов, а в программно-целевом всего два - заработная плата и все остальное. И главный врач, руководитель в новых условиях должны научиться считать финансовые средства, и уметь направлять их так, чтобы они оказывались в нужное время в нужном месте, и давали максимальный эффект. Чтобы потом городской голова перед гражданами мог сказать о том, что средства использовались максимально эффективно. И это должен прочувствовать каждый горожанин на себе. Руководитель должен иметь возможность маневрировать: купить ему новый аппарат, или направить средства на медикаменты. Он должен сам руководить, и самое главное нести ответственность. А, собственно, по науке менеджмента главная сущность руководителя - умение принимать профессиональные решения. И к этому мы должны быть готовы.
И опять же в конце месяца, например, сможем провести анализ работы учреждений и проанализировать, сколько, скажем, по хирургическому профилю сделано операций? Кто их делал? Это можно назвать коэффициентом трудового участия. В конечном итоге квалифицированный, подготовленный врач имеет возможность кроме тарифной ставки по итогам качества и объему своей работы получить большее вознаграждение. У него появляется материальная мотивация. В этом смысл. Вот это и есть система глобального бюджета. По большому счету, лечебно-профилактическое учреждение становится неприбыльным предприятием.
И третье направление - внедрение системы контроля за качеством предоставляемых услуг. Это очень важно. У нас уже есть практика внедрения так называемого клинического протокола. Что это такое? Это когда мы имеем четко расписанный алгоритм действий врача на основе поставленного диагноза. Есть система, оговариваются правила. При наличии всех составляющих можно говорить о качестве лечения. Система эта еще несовершенна. Она разработана практически по всем направлениям и специальностям, но жизнь всегда вносит свои коррективы, которые будут учтены и соответствующим образом утверждены для последующей оценки работы всей системы здравоохранения.
- Скажите, пожалуйста, какие еще есть аспекты реформы, на которые следует обратить внимание?
- Еще один важный аспект реформы - организационно-структурное и финансово-экономическое разделение уровней оказания медицинской помощи.
Первый уровень оказания медицинской помощи - это амбулаторно-поликлинический уровень, то есть экстренная и амбулаторно-поликлиническая помощь.
Второй уровень - это специализированная медицинская помощь. Прежде всего, стационарная помощь.
И третий уровень - это высокоспециализированная медицинская помощь. К ней можно отнести операции на сердце, хирургическое лечение онкологических заболеваний и другие сложные случаи.
Разделение заключается в том, что все эти уровни финансируются тоже по-разному. Сейчас первичный уровень финансируется тоже по кошторису. А по новой системе будет предусмотрено подушное финансирование, то есть, например, 11 поликлиника обслуживает Ленинский район, в котором проживает определенное количество жителей. Соответственно, город выделяет на одного жителя, скажем условно, 300 гривен. И потом эти деньги поступают на первичный уровень. Пока у нас семейных врачей мало. В основном, система работает благодаря участковым врачам - терапевтам и педиатрам. Но по замыслу и по стратегии врачи первичного уровня несут ответственность, чтобы эти деньги как можно максимально разумно расходовались. И основной смысл подобного финансирования, и опыт работы в странах того же Евросоюза таков: у врача первичного уровня (семейного или участкового врача) появляется мотивация заниматься профилактикой. Потому что без профилактики медицины быть не может. Это прямая взаимосвязь. Чем меньше уровень заболеваний на участке у семейного врача, тем соответственно больше можно выделить денег, для того, чтобы его простимулировать. Значит, врач хорошо работает. Есть еще другие критерии оценивания качества состояния здоровья на этом участке или на другом участке. То есть ключевое - это мотивировать врача первичного уровня заниматься профилактированием обострения хронических заболеваний, заниматься первичной, вторичной и третичной профилактикой.
На вторичном уровне система стационарной помощи финансируется по программно-целевому методу глобального бюджета.
Третичный уровень - это, как правило, научно-исследовательские институты. По большому счету финансирование здесь будет осуществляться и из государственного бюджета, и из областного бюджета.
С этого года уже проводятся пилотные эксперименты в трех областях Украины - Донецкой, Винницкой и Днепропетровской областях. Отрабатываются все направления, о которых я говорил. Донецкая область планирует сократить 6 тысяч коек, и довести показатель обеспеченности койками до 65 (чуть выше, чем в странах Евросоюза). То же самое и другие области, которые участвуют в пилотном эксперименте.
Пилотные проекты будут реализовываться в течении двух лет. За два года будет наработан опыт как положительный, так и отрицательный. Что-то приживется, что-то будет отвергнуто. Но в принципе на сегодняшний день есть стратегия, есть направление и дан старт реформам. Мы должны провести разумную оптимизацию сети, идя по пути укрупнения лечебных учреждений.
Но здесь есть еще один важный социальный аспект. Очень много противников реформирования. Все перемены, естественно, затрагивают интересы конкретных людей. И здесь проявляется национальная ментальность - «отметать все с порога». Люди боятся сокращений, изменений в системе здравоохранения. Я уверен, сокращение если оно и будет, то будет минимальное. Так на сегодня складывается кадровая ситуация в городе. Первичное звено недоукомплектовано, у нас не хватает терапевтов (около 25% в некоторых поликлиниках), участковых педиатров. А первичное звено - это те врачи, которые непосредственно работают с населением. Каждый день принимают и детей, и взрослых. И, собственно говоря, от того, как они работают, зависят показатели здоровья населения.
А в стационарах некоторые медицинские работники работают на 0,5 ставки. Переходить врачу из стационара на первичный уровень не очень хочется. Но это экономика. Это - жизнь. Это - здравый смысл. Если отделения будут сокращать, каждый медработник будет трудоустроен.
И еще очень важная тема. В соответствии с программой реформ в здравоохранении вся территория Луганской области будет разделена на систему госпитальных округов. Но это касается, прежде всего, уровня оказания специализированной медицинской помощи. В среднем госпитальный округ должен обслуживать около 200 тыс. человек. То есть в соответствии с этой схемой у нас в Луганске может быть два госпитальных округа. Я являюсь участником рабочей группы Главного управления здравоохранения. Мы пытались определиться с Лутугинским, Станично-Луганским, Краснодонским районами, которые находятся вблизи Луганска. Эти близлежащие районы войдут, скорее всего, в Луганский госпитальный округ.
Что такое госпитальный округ? Это система лечебных учреждений разного профиля. Прежде всего сюда входят больницы по оказанию неотложной медицинской помощи. Планируется разделение медицинских учреждений по профилям, например, в одной больнице будет сконцентрирована хирургическая помощь, в другой - терапевтическая помощь и т.п. У нас 7 больница является прообразом терапевтическеого госпитального округа. То есть, вся система оказания терапевтической помощи может и будет, скорее всего, сконцентрирована там.
Второй уровень - это больницы восстановительного планового лечения. Какие из них будут выделены, мы будет изучать, обговаривать, осуждать на профессиональном уровне.
У нас очень много пожилых людей, которые нуждаются не просто в оказании медицинской помощи, а в присмотре и уходе. Будут учреждения медсестринского ухода.
- Николай Алексеевич, давайте вернемся к вопросу о разделении финансирования. Как оно будет распределяться?
- В соответствии с планом экономической реформы в системе здравоохранения весь первичный уровень скорой помощи и амбуларно-поликлиническая помощь будет финансироваться из местных бюджетов (районный, городской, поселковый).
Если мы говорим о специализированной помощи, то речь идет о финансировании из областного бюджета.
Высокоспециализированная помощь - два уровня финансирования: частично государственный бюджет и частично из областного бюджета.
Каждый из озвученных мною тезисов нуждается в осмыслении в системе продуманных взвешенных пошаговых решений. Здесь не должно быть революционного подхода. Система здравоохранения - живой, очень сложный, и в принципе, очень консервативный механизм. В рамках управления, это называется респонсивная система, то есть система с трудом поддающаяся каким-то изменениям. Но, тем не менее, она нуждается в этих изменениях, потому что они назрели.
Моя позиция четкая. Я ее озвучивал не один раз. Для того, чтобы очертить программу развития здравоохранения города Луганска, надо провести диагностику. Сегодня уже принята и утверждена на сессии областная программа реформирования здравоохранения. Мы работали над ней в течении двух лет. Каждую службу, каждое лечебное учреждение мы заслушивали, проводили аудит, изучали, кто чем занимается, кто какую медицинскую помощь оказывает, что нам нужно укреплять, что надо преобразить, изменить. По такому же пути, я думаю, мы будем идти, разрабатывая систему реформирования здравоохранения города Луганска. Все внимательно изучим, определим. Эта стратегия развития, а ее нельзя разработать эффективно, не проведя глубокий научный анализ того, что есть на сегодняшний день.
Я уверен, что сегодня есть абсолютное понимание проведения реформ на всех уровнях, поддержка Луганского городского головы Кравченко С.И., понимание депутатского корпуса городского совета в том смысле, что нам преобразования нужны. Но эти преобразования должны быть разумными и взвешенными. Каждый луганчанин должен почувствовать на себе, что эти преобразования идут на пользу системе здравоохранения, и соответственно, на пользу каждому жителю города Луганска.
- Как прочувствует реформы на себе обычный луганчанин?
- Смысл заключается в том, чтобы в первую очередь, происходило финансирование больниц по оказанию неотложной помощи - любые острые состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства. Человек не должен беспокоиться, что у него нет денег, и ему не смогут сделать операцию. Ургентная помощь должна оплачиваться из городского бюджета по максимуму. В этом суть!
- Затрагивает ли реформа вопросы страховой медицины?
- До 2014 года система обязательной страховой медицины вводиться не будет. Наша экономика пока к этому не готова. Потому что это дополнительный налог. В Польше это, например, 4,5% на каждого гражданина. Единственное, что могу сказать, без внедрения системы страховой медицины невозможно полное реформирование системы здравоохранения. Но у нас должна быть подготовлена база основы для полноценного внедрения системы страховой медицины.
- Николай Алексеевич, какие ожидания Вы, как председатель постоянной комиссии городского совета, связываете с проведением реформы? Верите ли Вы в успех начатого процесса?
- Несомненно. Реформа нужна. Преобразования необходимы. Потому как на сегодняшний день система финансирования здравоохранения города не сбалансирована. Те небольшие бюджетные средства, которые есть в городском бюджете, образно говоря, мы размазываем тонким слоем масла на большое количество кусочков хлеба. Слой должен стать больше, когда кусочков станет меньше. Это - первое. Второе - все преобразования должны быть тщательно продуманы. Для того, чтобы проводить реформы, необходимо вносить изменения в уже существующее украинское законодательство. Мы нуждаемся в законодательном подспорье. При нынешнем законодательстве преобразования невозможны.
Я глубоко убежден, что все должно развиваться. Существующая система здравоохранения эффективно работала в условиях плановой экономики, но жизнь не стоит на месте, соответственно, должны быть изменения и в системе здравоохранения. Самое главное - осторожность, взвешенность и открытый диалог. Все, что мы делаем или будем делать, мы должны объяснять. Мы должны не бояться острых вопросов, и тогда успех будет нам гарантирован.
- Николай Алексеевич, спасибо за содержательную беседу! Успехов Вам в реализации задуманного!
Газета «Жизнь Луганска»